Міндетті медициналық сақтандыру және сан сауал

- Жаңа сақтандыру жүйесінің енгізілетінінен көпшілік хабардар. Бірақ әлі де түсінбейтін тұсымыз көп. Мәселен, енгізілетін сақтандыру жүйесінің тиімділігі неде? Жүйеден нені ұтамыз?

- Біріншіден, азамат өз таңдауы бойынша ел аумағындағы кез келген емханадан медициналық көмек алады. Емханаға қажетті қаржыны толығымен қор өтейді. Екіншіден, жүйеде қарастырылған пакеттердің шеңберінде медициналық көмекке жұмсалатын қосымша төлемдердің барлық түрінен босатылады. Үшіншіден, кез келген дәріханада ұсынылатын, құрамы бойынша кеңейтілген және жақсартылған дәрілік заттардың тізбесіне толық қол жеткізе алады. Сондай-ақ азамат сақтандыру жүйесі кезінде аударылған жарналар және медициналық ұйымдарда көрсетілген қызметтер туралы ай сайынғы ақпаратты еркін алу мүмкіндігіне ие болады. Сапасыз қызмет көрсетілсе немесе сақтандырылған азамат ретінде құқықтары бұзылса, қор арқылы өз құқықтары мен мүдделерін қорғай алады.

- Маусымдық жұмыстарда еңбек ететін немесе тұрақты жұмысы жоқ азаматтардың табыстары қалай есептеледі?

- Тұрақты жұмысы жоқтар медициналық сақтандыру қорына екінші деңгейдегі банктер арқылы ең төменгі жалақы төлемінің 2%-ы көлемінде жарналар төлейді. Бұл ай сайын 457 теңгені құрайды.

- Қазақстан аумағында жұмыс істейтін шетелдіктерге, еңбекші мигранттарға медициналық көмек қалай қамтамасыз етіледі?

- Қазақстан Республикасының «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» заңының 2-бабы 2-тармағына сәйкес ел аумағында тұратын шетелдіктер және азаматтығы жоқ адамдар, сондай-ақ оралмандар, егер қолданыстағы заңмен көзделмесе, Қазақстан Республикасының азаматтарымен бірдей құқықтарды қолданады және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіндегі міндеттемелерді атқарады. Еңбекші мигранттарға медициналық көмек мемлекетаралық келісімдер шеңберінде көрсетіледі. Мысалы, Еуразиялық кеңістіктегі бес елдің аумағында, яғни Қазақстан, Ресей, Қырғызстан, Армения және Беларусь мемлекеттерінде жедел және кейінге қалдыруға болмайтын медициналық көмек өтеусіз негізде көрсетіледі. Егер мұндай келісімдер болмаса, қоршаған ортаға қауіп төндіретін аурулар кезінде еңбекші мигранттар ерікті медициналық сақтандыру шеңберінде тегін медициналық көмек алады.

- Егер медициналық сақтандыруы бар азамат көз жұмса, жиналған қаражатты туыстары пайдалана ала ма?

- Бұл заңда көзделмеген. Әлеуметтік медициналық сақтандыру жинақтаушы жүйе болып есептелмейді.

- Жарна есебінен шипажайға немесе курортқа барып ем алуға бола ма?

- Жүйенің медициналық қызметтер пакетіне шипажай, курорттық ем түрі кірмейді. Бірақ сақтандыру қаражаты есебінен бірқатар аурулардың, мәселен инсульт, инфаркт, онкология, трансплантология бойынша оңалту көмегін кеңейтуге болады.

- Коммерциялық емхананың дәрігері жазып берген дәрілік заттарға жұмсалған шығыстарды қор өтей ме?

- Клиника мен әлеуметтік медициналық сақтандыру қоры арасында шарт жасалған жағдайда ғана коммерциялық клиниканың дәрігері жазып берген дәрілік заттардың шығынын қор өтейді.

- Сырқаттанып емханаға барған адамның бірден дәрігерге қаралуы қиын. Дәрігердің қабылдауына кіру үшін кемінде 40 минут күту керек. Дәрігер екі есеп жүргізуге мәжбүр. Алдымен қағазға жазып, кейін оны электронды түрде көшіреді. Нәтижесінде науқас қажетті маманға жету үшін жолдама алатын терапевт кабинетінің жанында жарты күн тұрады. Одан кейін ультра дыбыстық зерттеу немесе басқа да тексерулерден өту үшін 2-3 апта күтуге тура келеді. Осындай жағдайларда ақылы дәрігерге барған қаражаты жоқ науқастар алтын уақыттарын жоғалтады, ауру келесі кезеңге көшеді. Бұл проблема медициналық сақтандыруға көшкен кезде шешіле ме?

- Емханаларда бұл мәселенің бары рас. Бұл біртіндеп шешімін табады. Әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі енгізілген кезде медициналық қызметтер көрсету үшін конкурсқа медицина қызметкерлерінің саны және медициналық көмекті ұйымдастыру құрылымы ең төменгі белгіленген талаптарға сәйкес келетін медициналық ұйымдар ғана қатыса алады. Сапалы медициналық көмек көрсете алатын ұйымдар ғана жеңіске жетеді. Ал ауылдық жердегі медициналық мекемелерге жыл сайын көрсетілетін медициналық көмектің сапасын арттырып отыру талабы қойылады. Сонымен бірге 2018 жылдан бастап ауруханалар мен емханаларды техникалық жарақтандыруға көңіл бөлінеді. Бұл уақытта олардың мүмкіндігі көп болады. Өйткені осы жылдан бастап оларға амортизациялық аударымдарға қаражат бөлінеді. Ал электронды жүйеге көшудің өз ерекшелігі бар. Тұрғындар E-GOV электронды үкіметі арқылы қабылдауға жазылады.

- Сақтандыру қоры дәрігер жазып берген дәрілерге жұмсалған шығынның орнын толтыра ма? Және қандай ауруларды 100 пайыз өтеу көзделген?

- Мемлекет қазіргі кезде халыққа ұсынылатын тегін дәрілік заттардың тізімін айқындады. Сақтандыру пакеті шеңберінде осы тізім тек сақталып қана қоймай, кеңейтіледі.

- Егер науқасқа дәрігер стационарда жоқ болғандықтан дәрілерді өзі сатып алуды ұсынса, онда сақтандыруға жұмсалған ақша қайтарыла ма? Және дәрігер бұл туралы науқасқа ақпарат беруге міндетті ме?

- Стационарлық көмек толықтай сақтандыру пакетіне кіреді және тегін. Егер пациент дәрілік препараттарды өз бетінше сатып алса, онда аурухана дәрігердің жолдамасын ұсыну бойынша дәрілердің құнын өтеуі тиіс. Қорға жүгінген кезде бұл жағдайлар тексеріліп, тиісті шаралар қолданылады. ал дәрігер бұл туралы ақпаратты беруге міндетті.

- Сақтандырылған адам республикадан тыс жерде тегін емделе ала ма?

- Жоқ. Медициналық сақтандыру қоры тек ел аумағында көрсетілген медициналық қызметтерге ғана ақы төлейді.

- Азамат жұмыс берушінің міндетті сақтандыру қорына жарна төлеп жатқанын өз бетінше қалай біледі?

- Егер азаматтың ғаламторға кіруге мүмкіндігі болса, онда медициналық сақтандыру қорынан сақтандыру жарналарының аударылуы туралы ақпаратты автоматты түрде жеке электрондық поштаға алуға болады немесе жеке мәліметтерді көрсете отырып, қорға ресми түрде сұрау жіберуге болады. Ал ғаламторға кіру мүмкіндігі болмаған жағдайда емханаға, мемлекеттік зейнетақы төлеу орталығына, халыққа қызмет көрсету орталығына, аумақтық жұмыспен қамту орталықтарына хабарласып, біле алады.

- Жұмыс орнын ауыстырған кезде жаңа жұмысқа орналасқанға дейін кейде 2-3 ай үзіліс болады. Осындай кезде медициналық қызметтер пакеті жұмыс істей ме?

- Талап бойынша соңғы жарна төленгеннен кейін үш ай көлемінде медициналық көмекке құқы сақталады. Егер үш айдан кейін жұмысқа тұра алмаса, азамат жұмыссыз ретінде тіркелуі тиіс. Ал еңбеккке орналасса, соңғы үш айдағы жарна еңбекақысынан ұсталады. Ай сайынғы жарна көлемі - 457 теңге, яғни ең төменгі жалақы көлемінің екі пайызы.
- Мәселен, анализ тапсыру үшін жеке зертхана қызметіне жүгінген кезде медициналық сақтандыру қоры шығыстарды төлей ме?
- Қор зертхананың қызметтерін тікелей төлемейді. Егер қормен шарт жасасқан емхананың жолдамасы бойынша зертханаға жүгінсеңіз, олар тегін қызмет көрсетеді.

- Азамат өзінің сақтандырылғаны туралы қалай біледі?

- Егер ол адам жұмыс істейтін болса, онда заңнамаға сәйкес жұмыс беруші ай сайын, яғни келесі есепті айдың 15-ші күнінен кешіктірмей оған ұсталған және аударылған жарналар туралы мәліметті ұсынуға міндетті. Сондай-ақ, бұл ақпаратты портал арқылы және қордың филиалдарынан, зейнетақы төлеу орталықтарынан, халыққа қызмет көрсету орталығынан, e-gov порталынан және бекітілген емханалардан білуге, тексеруге болады.

- Науқас емдеуші дәрігері жазып берген процедураларды орындау үшін емхананың егу кабинетіне шприцтарды өз есебінен сатып алып барады. Бұл міндетті ме?

- Жоқ. Егер медициналық көмектің тегін кепілдендірілген түрі немесе сақтандыру шеңберінде ем алса, олар медициналық ұйымда болуы тиіс.
Жалпы профилактикалық егулер мемлекеттік кепілдендірілген медициналық қызметке кіреді.
- Жұмыссыз азаматтар медициналық сақтандыру алу үшін жұмыссыз мәртебесін алуы тиіс. Бірақ, егер ауылда жарамды жұмыс болмаса және жеке кәсіп ашуға табыс жетпесе, тек 2-3 сиыр мен бақша ғана болса, онда қалай болады? Ертеңгі күні ауыл тұрғындарына медициналық көмек көрсетілмей қалмай ма?

- Ауыл тұрғындары көмектен тыс қалмайды. Өйткені барлық азаматтар үшін тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі бар. Бұл - жедел-жәрдем көмек және санитарлық авиация, әлеуметтік мәні бар аурулар және шұғыл жағдайлар кезіндегі медициналық көмек, профилактикалық егулер, амбулаторлық-дәрілік қамтамасыз етумен амбулаторлық-емханалық көмек. Егер тұрғын жеке кәсіпкер ретінде тіркелсе, онда тапқан табысынан жарна төлейді. Егер тұрақты жұмысы болмаса, ең төменгі жалақының төлемінен жарналар төлейсіз.

- Зиянды өндіріс орындарында жұмыс істейтіндер үшін жарналар төлеген кезде қандай да бір жеңілдіктер бола ма?

- Бұндай жеңілдік қарастырылмаған. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы заң барлық жұмыс істейтін халық үшін жарналардың бірыңғай көлемін орнатты. Қорға төлеуге жататын жұмыскерлердің жарналары: 2019 жылдың 1 қаңтарынан бастап жарналарды есептеу объектісінің 1 пайызы, 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап жарналарды есептеу объектісінің 2 пайызы көлемінде есептеледі.

- Сақтандыру шеңберінде көрсетілген қызметтер бойынша ақпаратты қалай қадағалауға болады?

- Электронды денсаулық сақтау жүйесінің базасы негізінде әрбір сақтандырылған азамат логин және құпиясөз арқылы жеке кабинетке кіре алады. Бұл жерден көрсетілген медициналық қызметтер, олардың құны туралы ақпаратты біледі. Сондай-ақ емдеу, диагностика, анализ нәтижелері және тағы басқа да мәліметтер орналасады.

- Стоматологиялық қызметтер міндетті медициналық сақтандыру пакетіне кіре ме?

- Жоқ. Аталған қызметтер әлеуметтік медициналық сақтандыру пакетіне кірмейді. Кепілдендірілген медициналық көмек шеңберінде стоматологиялық қызметтер жүкті әйелдер мен балаларға ғана көрсетіледі.