Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының (МӘМС) Солтүстік Қазақстан облысы бойынша филиал директоры Айнагүл Давлетчина пациенттердің құқықтары бұзылған жағдайда қайда жүгіну керектігін айтты.
— МӘМС жүйесінде сақтандырылмаса, қандай қызметтер тегін болады?
— Азаматтарға сақтандырылған-сақтандырылмағанына қарамастан, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) аясында бірқатар қызмет көрсетіледі.
Олардың ішінде жедел жәрдем, шұғыл және алғашқы медициналық-санитариялық көмек, вакцинация, сондай-ақ туберкулез, АИТВ-инфекциясы, онкология сияқты әлеуметтік маңызы бар аурулар бойынша медициналық көмек бар.
Ал МӘМС пакетіне кіретін қызметтерді алу үшін сақтандырылған мәртебесі қажет. Сондықтан жарналарды тұрақты төлеу азаматтың жеке мәртебесін сақтап қана қоймай, бүкіл ортақ жүйенің тұрақтылығын қамтамасыз етуге ықпал етеді. Нәтижесінде осы жүйе арқылы дәл қазір қымбат емге мұқтаж адамдарға медициналық көмек көрсетіледі.
— Науқастар кейде дәрігердің қажетті талдауларға немесе диагностикалық тексерулерге жолдама бермейтініне шағымданады. Мұндай жағдайда не істеу керек?
— МӘМС аясында бейінді маманның консультациясын алу, талдаулар тапсыру немесе диагностикалық зерттеулерден өту үшін сақтандырылған мәртебесі болуы қажет. Сонымен бірге қосымша тексерулерді тағайындау туралы шешімді пациенттің өзі емес, медициналық көрсетілімдерді ескере отырып, емдеуші дәрігер қабылдайды.
Егер пациент қосымша тексерілуім қажет деп санаса, ең алдымен өзі тіркелген медициналық ұйымдағы Пациенттерді қолдау және ішкі сараптама қызметіне жүгінгені жөн. Бұл қызмет мәселені сол жерде, мүмкіндігінше жедел шешуге көмектеседі. Оның негізгі міндеттерінің бірі — пациенттің тиісті медициналық көмекті толық көлемде алуына ықпал ету.
Егер мәселе медициналық ұйым деңгейінде шешілмесе, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына олардың ресми сайты — msqory.kz арқылы өтініш беруге болады.
— Дәрігер жолдама бергенімен, бейінді маманға немесе диагностикалық тексеруге жазылу мүмкін болмаса не істеуі керек?
— Мұндай жағдайда медициналық ұйым пациентке балама маршрут ұсынуға тиіс. Жоспарлы түрде бейінді маманның консультациясын алу немесе диагностикалық зерттеуден өту үшін күту мерзімі 15 жұмыс күнінен аспауға тиіс.
Егер медициналық ұйым осы мерзімде қажетті қызметті көрсете алмаса немесе емханада тиісті маман не жабдық болмаса, медициналық көрсетілімдер болған жағдайда пациент қызметті бірлесіп орындау шарты бойынша көрсететін басқа медициналық ұйымға жіберілуі керек.
Ең бастысы, емханадағы маманның немесе жабдықтың болмауы пациентті ақылы емделуге мәжбүрлеуге негіз бола алмайды. Медициналық ұйым қажетті көмекті ұйымдастырудың балама жолын қарастыруы қажет.
— Кейде пациенттер тегін алуы тиіс медициналық қызмет үшін ақы төлеу талап етілгенін айтады. Бұл заңды ма?
— Денсаулық кодексінің 202-бабының 9-тармағына сәйкес, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі және (немесе) МӘМС жүйесі аясында көрсетілетін медициналық көмекті ақылы негізде ұсынуға тыйым салынады.
Егер пациенттен ТМККК немесе МӘМС пакетіне кіретін медициналық көмек үшін ақы талап етілсе, Қор өтінішті қарап, мәселенің себептерін анықтайды. Бұдан кейін заңбұзушылықты Қордың филиалы мен медициналық ұйым деңгейінде жою шаралары қабылданады.
Шағымда көрсетілген деректер расталған жағдайда, пациенттің кепілдік берілген медициналық қызметтерді алу құқығын қорғау шаралары қолданылады. Ал медициналық ұйымдарға медициналық көмектің сапасы мен көлеміне жүргізілген мониторинг нәтижелері және қызметтерді сатып алу шартының талаптары негізінде қаржылық ықпал ету шаралары қолданылады.
— Медициналық ақпараттық жүйеде пациент алмаған қызмет көрсетілген болса, мұндай жағдайда қандай әрекет жасау керек?
Егер медициналық ақпараттық жүйенің қосымшасында өзіңіз алмаған медициналық қызмет туралы мәлімет көрсетілсе, алдымен сол жазбада көрсетілген медициналық ұйымға хабарласып, ақпараттың дұрыстығын тексерген жөн. Егер қызметтің іс жүзінде көрсетілмегені расталса немесе 1414 нөмірінен өзіңіз алмаған медициналық қызмет туралы SMS-хабарлама келсе, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына жүгіну қажет.
Қордың тексеру жүргізуі үшін ресми байланыс арналары арқылы өтініш беріп, жеке деректеріңізді көрсету керек. Өтінішке қызмет көрсетілген кезең, күні және тиісті жазбаны енгізген медицина қызметкері туралы ақпарат көрінетін скриншоттарды қоса тіркеген жөн.
Сонымен қатар Қор медициналық қызметтерді қаржыландыруды басқаруға арналған бірыңғай цифрлық орта — Qalqan жүйесін қалыптастырып жатыр. Ол медициналық көмек көлемін жоспарлаудан бастап, қызмет ақысын төлеу мен жұмсалған қаражаттың тиімділігін бағалауға дейінгі барлық үдерісті бақылауға мүмкіндік береді.
Осы цифрлық шешімдер аясында пациенттер көрсетілген медициналық қызметтер мен олар үшін төленген қаражат туралы ақпаратты eGovMobile қосымшасы мен Пациенттің бірыңғай жеке кабинеті арқылы көре алады. Сондай-ақ тіркелген қызметтермен танысып, олардың шынымен көрсетілгенін растауға және заңбұзушылық анықталған жағдайда шағым жолдауға мүмкіндік алады.
— Жалпы, пациенттің құқығы бұзылса, қайда жүгінгені дұрыс?
— Ең алдымен, медициналық ұйымның өзіндегі Пациенттерді қолдау және ішкі сараптама қызметіне жүгінуге кеңес береміз. Көптеген мәселені осы деңгейде жедел шешуге болады.
Егер мәселе шешілмесе, Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорына msqory.kz ресми сайты арқылы өтініш беруге болады. Өтініште жағдайды нақты баяндап, мүмкіндігінше тиісті дәлелдерді тіркеген жөн.
Егер өтініште көрсетілген деректер расталса, Қор заңнамада және шарт талаптарында көзделген шараларды қабылдайды.
Біз үшін өтінішті тіркеу ғана емес, анықталған бұзушылықты жою және пациенттің медициналық көмекті уақтылы, қолжетімді әрі сапалы алу құқығын қалпына келтіру маңызды.
Бұған дейін 2027 жылдан бастап азаматтар сақтандырусыз қандай медициналық қызметтерді тегін алатынын жазған едік.